2027학년도 농어촌전형 특별전형 지원자격 확인서

인적사항	수험번호		지원학과
	성 명		생년월일

자격확인	유형 구분	해당 유형	지원자격
	Ⅰ	( )	농ㆍ어촌(읍ㆍ면단위)에 소재지 학교에서 중학교 입학 시부터 고등학교 졸업 시까지 교육과정을 이수할 것과 동시에 본인 및 학부모가 농어촌 지역에 거주하는 졸업(예정자)
	Ⅱ	( )	농ㆍ어촌(읍ㆍ면단위)에 소재지 학교에서 초ㆍ중ㆍ고 12년 전 교육과정을 이수 및 거주하는 졸업(예정)자

재학사실	학교명	소재지	재학기간 (예시 2000.01.01.~2020.12.31.)
	초	도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
	중	도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
	고	도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
		도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
		도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .

거주사실	구분		소재지	거주기간 (예시 2000.01.01.~2020.12.31.)
	지원자		도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
			도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
			도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
	유형Ⅰ 지원자 기재	부(父)	도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
			도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
			도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
		모(母)	도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
			도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .
			도(시) 군 읍(면)	. . . ~ . . .

추가 제출서류	유형Ⅰ	중ㆍ고등학교 생활기록부, 본인 및 부모의 주민등록초본
	유형Ⅱ	초ㆍ중ㆍ고등학교 생활기록부, 본인의 주민등록초본

※ 원서접수일 기준 1개월 이내 발급한 것으로 주소 이전 이력 전체가 기재된 것

위 지원자는 신안산대학교 농ㆍ어촌출신자 전형 지원자격을 충족하는 대상자로서

지원자격에 이상이 없음을 확인합니다.

2026년     월     일

지원자 :            (인)

신안산대학교 총장 귀하