수험번호

수 상 실 적 증 명 서

수상자 인적사항	성명							지원학과
	졸업(예정)일 및 출신고교명	20 년 월 일 고등학교 졸업(예정)
	주민등록번호							-			*	*	*	*	*

수상내용	대회명
	대회일시	※2024. 2. 28기준 3년 이내의 실적만 인정
	주관(최)기관명	※공인된 협회(사단법인 이상)또는 산하기관만 인정
	응시분야		수상명칭
			순위	OO위
	대회규모	□전국이상 □도 □시	개인전	□
			단체전	□
	전체 참가인원	OO명	수상자 본인의 응시분야 참가인원/순위	OO명/OO위

발급기관	기관명		확인	(발급기관 직인)
	전화번호	( ) -
	담당자	(인)
	주소
본 수상실적증명서는 위 ‧ 변조가 없음을 확인하며, 신안산대학교 특기자전형 실적증명서류로 제출함. 20 년 월 일 지원자 : (인)
신안산대학교 총장 귀하