2024학년도 자율모집 입 학 원 서
	※수험번호	※ 수험생은 기재하지 마세요.
① 지 원 자 학력사항	성 명		주민등록번호							-
출신고교	년 고등학교 과 졸업(예정)
검정고시	년 월 일 ( )지구합격	검정고시 온라인제공 동의여부	동의함( ), 동의하지 않음( )
② 전형구분	정원 내	정원 외
일반전형-학생부(교과) 100%	재외국민 및 외국인
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③ 지원학과	과
④ 전형기간 중 연락처	주 소
연 락 처	휴대전화		추가번호1		추가번호2
\
⑤ 개인정보 동의여부	입학전형을 위한 개인정보(보호자연락처 포함), 고유식별정보, 개인정보 취급위탁 및 입시정보처리를 위한 제3자 제공을 비롯한 본 대학의 입학정보제공(유무선전화, e-mail, SMS 등)에 동의하십니까? 본 사항은『입시관련 개인정보수집 및 이용에 관한 동의서에 준하는 기준임 - 입학안내홈페이지 참조』 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 대입원서를 접수가 거부될 수 있습니다.	동의확인(서명)
⑥ 학생부자료 온라인제공 동의여부	학교생활기록부 전산자료 활용 동의 여부 (2016년부터 2024년 2월 졸업예정자만 해당란에 ○ 표시)	동의함 ( ), 동의하지 않음 ( ), 비대상자 ( )
온라인제공 동의하지 않는 경우와 비대상교 또는 2016년 이전 졸업자의 경우는 생활기록부 필히 제출
⑦ 수시합격시 정시 지원 금지확인	본인은 지원방법위반 규정에 대하여 잘 알고 있으며, 2024학년도 수시모집 대학(산업대학, 교육대학, 전문대학 포함)에 합격하면 등록여부에 관계없이『정시모집 및 자율모집』에 지원금지 임을 확인 함. ★수시모집에 합격한 자는 등록(예치금 납부)하지 않았더라도 정시모집 및 자율모집에 지원할 수 없으며, 이를 위반시 입학이 무효 됨을 인지하였음.	지 원 자	(서명)
접 수 자	입시담당 (서명)
상기 본인은 귀 대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원하며, 본 원서의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 수입증지 붙이는곳 (본교발행) 2024년 월 일 지원자 : (서명/印)
신안산대학교 총장 귀하	접수자	신안산대학교 입시담당(인)

[ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서 ]

▣ 수집된 개인정보는 입학전형 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

1. 수집하는 개인정보(필수항목) : 지원자 정보(이름, 주민등록번호,(재외국민/외국인 전형의 경우:외국인 등록번호 또는 여권번호),

주소, 휴대전화번호, 추가번호1~5, 학교정보(최종학력구분, 재학/출신 고교명, 졸업(예정)연도, 고교전화번호), 전형구분, 모집단위(지망학과)

2. 개인정보의 수집, 이용 목적 : 대입 입학전형에 활용

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 개인

정보를 파기합니다.

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수탁업체	위탁업무내용/ 제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목		제공받는 자의 보유·이용기간	기 타
한국대학교육협의회	수시모집지원 횟수 검색 및 통보	대학코드, 모집시기, 수험번호, 이름, 주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우:외국인등록번호 또는 여권번호),모집단위명, 접수시간, 접수장소, 합격여부, 예치금납부여부		처리목적 달성시까지
한국교육과정평가원	수능성적 온라인 추출	이름, 주민등록번호		처리목적 달성시까지
한국대학교육협의회 한국전문대학교육협의회	지원방법위반 및 이중등록 조항 위반자 사전 예방, 위반자에게 통보	모집시기, 이름, 주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권번호), 수험번호, 대학코드, 합격/예치금구분, 접수장소, 접수일자, 지원결과, 전형유형, 모집단위명, 계열코드, 출신고교코드, 출신고교유형코드, 졸업연도, 등록일자구분		처리목적 달성시까지	고등교육법 시행령 제42조, 제42조의2
한국교육학술정보원	학생생활기록부 온라인 추출	학교생활기록부 온라인 추출	이름, 주민등록번호	처리목적 달성시까지
		검정고시 대입전형 자료 온라인 추출	이름, 주민등록번호, 합격정보, 과목성적정보
ARS 업체	합격여부 확인 안내 문자 발송 및 합격여부 ARS안내	이름, 수험번호, 모집단위명, 합격여부, 예비순위, 연락처		합격자 발표 후 30일
환불 및 녹취시스템 업체	환불신청 및 충원 업무	이름, 수험번호, 주민등록번호, 모집단위명, 합격여부, 예비순위, 등록여부, 연락처, 환불계좌번호, 예금주		처리목적 달성시까지

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                     □ 동의함 / □ 동의하지 않음

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개인정보를 제공받는 자	위탁업무내용/ 제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유·이용기간	기 타
한국대학교육협의회 한국전문대학교육협의회 지원자 출신 고등학교	대학알리미에 진학 정보 제공	필수항목: 이름, 출신고교명, 학년제	처리목적 달성시까지	교육관련기관의 정보 공개에 관한 특례법
		선택항목: 등록대학, 모집단위명
다이렉트샌드	정보제공목적 단체문자발송	필수항목: 이름, 전화번호

<정보주체 외 민감정보 수집 및 이용에 대한 고지사항>

감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위하여 질병관리청으로부터 개인정보(민감정보)를 수집 및 이용합니다.

개인정보(민감정보)의 수집 출처	개인정보 항목	관련법령
질병관리청	이름, 생년월일, 성별, 주소 등 인적사항	감염예방법(제6조4항), 및 재난안전법(제74조3항), 개인정보보호법(제15조1항3호)

※ 처리정지 요구권리 거절 사유:개인정보보호법(제37조제②항제2호) 다른 사람의 생명·신체를 해할 우려가 있거나 다른 사람의 재산과 그 밖의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우

코로나바이러스감영증-19 예방을 위한 면접⦁실기고사 응시 유의사항에 동의하십니까?  □ 동의함 / □ 동의하지 않음

(복수지원 및 이중등록 불가)

◎ 본 대학은 정시 자율모집은 복수지원이 불가함.

◎ 수시모집 합격자(등록 후 환불자 및 충원합격 통지 시 등록의사를 밝힌 자 포함)는 등록여부와 관계없이 모든 대학(일반대학, 전문대학, 산업대학 포함)의

정시모집 및 자율모집에 지원할 수 없으며, 이를 위반할 경우에는 입학이 취소됩니다.

◎ 수시모집 등록금을 2개 이상의 대학에 등록한 경우(등록예치금 납부도 정식등록으로 처리), 수시모집 등록예치금 납부기간 내에 포기하지 않으면 이중등록

으로 모든 대학 입학이 취소되고 정시모집 및 자율모집에도 지원할 수 없습니다.

◎ 학년도와 학기가 동일한 2개 이상의 대학에 합격한 자는 최종적으로 하나의 대학에만 등록해야 하며, 이를 위반한 경우에는“이중등록 위반”으로 모든

대학의 입학이 취소됩니다.

◎ 최종 등록마감 후, 모든 대학 지원자의 지원/합격/등록 자료를 전산 검색하여“대입지원 위반자”로 검출되는 경우에는 입학이 취소됩니다.

위 내용을 확인하였으며, 수험생 본인이 직접(동의함/동의하지 않음) 작성하였음을 확인합니다.    년      월     일

지원자 확인 :                  (서명)